Aspetti fondamentali del trattamento

Estratto dal libro “Manuale di alcologia”, V. Hudolin – Ed. critica a cura dell’AICAT – Ed. Erikson 2015

Leggi l’Introduzione dell’edizione critica, di Valeria Matteucci

Abbiamo parlato sino ad ora di come si devono trattare le complicanze dell’alcolismo⁵. Questi trattamenti hanno risentito positivamente dell’evoluzione generale e dello sviluppo della medicina. Un tempo la terapia delle complicanze era considerata soprattutto di competenza psichiatrica. Nel trattamento dell’alcolismo venivano usati, tra l’altro, gli oppiacei e l’LSD. Vi era perfino chi ricorreva alla lobotomia (Chwelos H. e coll., 1959). Già prima della seconda guerra mondiale erano state introdotte terapie mediche ed era sorta l’organizzazione degli Alcolisti Anonimi. È solo a partire dal secondo dopoguerra che si comincia a parlare seriamente di trattamenti integrati di prevenzione, cura e riabilitazione. Vengono coinvolti la famiglia dell’alcolista e il suo ambiente sociale di riferimento. Sono descritti vari modelli di istituzioni e di programmi rivolti a ben precisi territori (Glaser F.B., Greenberg S.W. e Barett M., 1978; WHO, Drug Dependence and Alcoholrelated Problems, Geneve, 1986; Organizzazione Mondiale della Sanità, Dipendenza da sostanze e problemi alcolcorrelati, 1989; Estes J.N. e Heinemann M.E., 1982). Il primo programma ad ampia diffusione è stato predisposto dagli stessi alcolisti, nel 1935; è il modello degli Alcolisti Anonimi (Alcoholics Anonymous, 1939). Oggi siamo alla ricerca di un programma che offra buoni risultati nel campo della prevenzione primaria, secondaria e terziaria⁶ Deve essere naturalmente un programma che abbia costi economici accettabili e che sia fondato su teorie condivisibili dalla cultura della comunità. Ma di questo abbiamo già parlato.

Quando si parla di trattamento, spesso si distingue tra la cura, nel senso stretto della parola, dell’alcolista⁷ e del suo gruppo familiare, e i programmi più complessivamente intesi che comprendono sia la prevenzione che la riabilitazione. In realtà questa distinzione è più teorica che reale: il trattamento dell’alcolista e della famiglia ha dei riflessi sulla comunità, e la comunità interagisce con la famiglia e con l’alcolista. Ogni programma generale di controllo dei disturbi alcolcorrelati finisce comunque per interagire con il trattamento⁸ dell’alcolista e della sua famiglia. Inoltre i programmi alcologici vanno ricompresi nell’azione più vasta di promozione e protezione della salute della comunità e della salute mentale in particolare. Oggi si guarda con crescente attenzione e interesse a questa necessità (Koves V. e Laflèche M., 1988).
Quando si parla di disturbi alcolcorrelati⁹, si tende spesso a omettere alcuni aspetti preliminari, che pure sono di fondamentale importanza per l’organizzazione dei programmi di controllo, e in particolare di trattamento e di riabilitazione dell’alcolista¹⁰.

Bisogna rivolgere particolare attenzione ai seguenti aspetti:

1. È necessario distinguere tra la cura e il trattamento dell’alcolismo, in senso stretto, e la cura delle patologie organiche alcolcorrelate e delle complicanze psichiche che vanno trattate analogamente alle sindromi similari di eziologia diversa. La cura delle complicanze va sempre associata ai trattamenti di lungo periodo finalizzati all’astinenza e al cambiamento dello stile di vita dell’intero nucleo familiare. Il medico deve occuparsi anche del trattamento dell’alcolismo, oltre che delle sue complicanze. È questo un compito importante dei servizi sociosanitari pubblici da realizzare in stretta collaborazione con le organizzazioni e le associazioni private, con particolare riguardo a quelle degli alcolisti stessi. Il trattamento precoce dell’alcolismo¹¹ costituisce la migliore prevenzione delle invalidità e delle complicanze irreversibili e ha una grande importanza nel più generale quadro della prevenzione primaria¹².
2. Il trattamento¹³ viene fatto con lo scopo di far cambiare all’alcolista il proprio modello di comportamento, modello di solito accettato o quanto meno tollerato dall’organizzazione sociale e dalla cultura della comunità. I comportamenti dell’alcolista sono in genere profondamente radicati e cronicizzati, di conseguenza anche il trattamento deve essere protratto per un lungo arco di tempo, diciamo dai 5 ai 10 anni. Si può ritenere che dopo un tale periodo l’alcolista avrà assunto uno stile di vita positivo e salutare. Dobbiamo porci un quesito: dal momento che l’alcolista viene ricoverato, di solito, nei reparti di medicina interna o di chirurgia, non sarebbe più logico iniziare già in questi reparti il trattamento¹⁴, invece che considerare la psichiatria il luogo di elezione? Rispondere affermativamente a questo interrogativo vuole dire rivedere la filosofia generale dei programmi di formazione degli operatori. Bisognerebbe fornire un’adeguata preparazione a tutto il personale medico e paramedico. Sarebbe necessario modificare i programmi didattici delle facoltà di medicina e delle scuole di operatori socio-sanitari.
3. Fine ultimo del trattamento¹⁵ non è tanto il conseguire l’astinenza, quanto piuttosto ottenere il cambiamento dello stile di vita. L’astinenza è piuttosto uno strumento, un obiettivo intermedio. Non ci può soddisfare l’astinenza, se a questa non segue un cambiamento radicale nel comportamento. Se l’alcolista modifica il proprio stile di vita, cambierà anche il suo rapporto con l’alcol. In letteratura si parla spesso della possibilità per l’alcolista di tornare ad un consumo cosiddetto moderato, o controllato, specialmente dopo che Davies D.L. (1962, 1963) ha descritto i suoi famosi sette casi. In pratica, i tentativi fatti in questo senso sono tutti falliti. La maggior parte degli autori afferma che senza l’astinenza non è possibile un trattamento che dia dei risultati positivi. Le ricadute sono infatti possibili anche dopo anni di astinenza. Badiamo bene però che l’astinenza non deve essere intesa come una costrizione, ma 
come una libera scelta. L’alcolista deve decidere da solo. E da solo deve scegliere di cambiare la propria vita, che non sarà più condizionata dal desiderio di bere, né dalla paura nei suoi confronti. Oggi viviamo in un’epoca di alta tolleranza verso il consumo di alcolici, in una società che propone il bere come modello di comportamento più accettabile, migliore dell’astinenza. Tutto questo costituisce una forte spinta al bere e limita la libertà di scegliere l’astinenza.
4. L’alcolismo è un disturbo sistemico. Ciò significa che non è un disturbo che interessa il singolo, ma che colpisce tutto il sistema con il quale l’individuo si trova in relazione. Anche il trattamento¹⁶ quindi va eseguito in un’ottica sistemica. Il sistema primario e più importante è la famiglia. Allora anche la famiglia deve gradualmente modificare il proprio stile di vita, per giungere a una diversa e migliore omeostasi complessiva. Il trattamento coinvolgerà dunque l’intera famiglia dell’alcolista. Agli inizi dei trattamenti familiari¹⁷ le attenzioni venivano rivolte in particolare a due membri, la diade, poi a tre, per interessare quindi l’intera famiglia ed estendersi successivamente all’ambiente sociale e lavorativo allargato. Ciò significa dover coinvolgere tutti questi sistemi nel trattamento.
5. L’alcolista non si può considerare guarito, se intendiamo l’alcolismo come un modello di comportamento, come uno stile di vita. Diremo piuttosto che l’alcolista ha trovato una nuova strada, che ha acquisito un atteggiamento più positivo, più accettabile, più creativo nei confronti della vita, senza aver bisogno di ricorrere a sostanze psicoattive, come l’alcol, per sentirsi realizzato. Le esperienze fin qui fatte — ma la ricerca in proposito è molto intensa — mostrano che l’alcolista non sarà mai più in grado di controllare il proprio bere. Il ritorno al bere non ha senso alcuno per l’alcolista, tanto più se si considera che l’astinenza è per l’alcolista il solo modello di comportamento sicuro e sano. L’approccio secondo il quale l’alcolista può ritornare al bere moderato è diventato popolare dopo che Davies D.L. ha descritto in un articolo sette casi di alcolisti che presumibilmente sono ritornati al bere moderato (Davies D.L., 1962). Questo articolo ha provocato una serie di discussioni; oggi la maggior parte degli esperti è convinta che questo non sia possibile e che all’alcolista si debba chiedere un’astinenza totale. Le diverse complicanze psicofisiche e il comportamento socialmente disturbato richiedono anch’esse la completa astinenza. I Club degli alcolisti in trattamento¹⁸, o altri modelli di trattamento fondati sull’autoaiuto e sul mutuo aiuto, costituiscono il miglior programma terapeutico, tanto più se rapportati a quelli ospedalieri.
6. Il trattamento viene intrapreso nel rispetto dei principi dell’autoaiuto, del mutuo aiuto¹⁹ e dell’autoprotezione, che sono al centro del trattamento complesso dei Club 
degli alcolisti in trattamento²⁰, intesi come iniziative private della comunità e in particolare degli alcolisti e delle loro famiglie.
7. Bisogna puntare alla demedicalizzazione e alla depsichiatrizzazione del trattamento, 
perché l’alcolismo non è una malattia come classicamente la si intende, ma piuttosto uno stile di vita, complesso e protratto nel tempo. Non può quindi essere risolto con i modelli terapeutici classici, ma con metodi di approccio alternativi. Soprattutto, va ricordato e sottolineato che l’alcolismo non è un disturbo psichiatrico.
8. La riabilitazione dell’alcolista è possibile solo all’interno del gruppo sociale, nell’ambiente in cui l’alcolista e la sua famiglia vivono e lavorano. La riabilitazione non avviene nelle istituzioni, e nemmeno nei Club degli alcolisti in trattamento.
9. Nei casi di alcolismo secondario sono indicati, come già abbiamo avuto modo di dire, trattamenti medici specifici. In tutti i casi ci si deve comunque indirizzare al raggiungimento dell’astinenza e a modificare il comportamento della famiglia.
10. Ogni progresso nella ricerca scientifica ha ripercussioni sull’alcologia e sul trattamento degli alcolisti. Le recenti indagini in campo genetico, soprattutto le ricerche sui neurotrasmettitori, hanno influito significativamente sull’alcologia. Tutti i risultati delle ricerche devono essere quanto prima integrati nei programmi territoriali.
11. Anche se si arrivasse a dimostrare che l’alcolismo²¹ ha radici e cause genetiche e/o biologiche, ciò non avrebbe grandi conseguenze pratiche sul trattamento. Quando si manifesta l’alcolismo, il comportamento disturbato è già presente, e non è possibile risolvere il disturbo comportamentale con una terapia biologica. L’approccio e il trattamento restano invariati, a prescindere dalla causa ultima dell’alcolismo. Se in questo campo ci saranno nuove scoperte, sarà ovvio che se ne terrà conto nel trattamento. Però questo non influirà mai sulla lunga, difficile strada verso la scelta di un modello di comportamento più sano²².
12. Di alcune teorie che hanno un grande significato ai fini della prevenzione abbiamo parlato in un capitolo precedente (Chaudron C.D. e Wilkinson D.A., 1988).
13. La cosa migliore da fare per garantire programmi adeguati di protezione e di promozione della salute è di includervi i principi dell’autoaiuto e dell’aiuto reciproco. Gli operatori, sia i professionisti che i volontari, devono condividere e attuare questi principi, in particolare gli operatori che lavorano nella medicina di base o nei distretti. Questi operatori devono essere a conoscenza del lavoro svolto nei Club degli alcolisti in trattamento e partecipare alle loro attività.
14. Si incontrano particolari difficoltà nel trattamento, se l’alcolista²³ assume un atteggiamento passivo. In molti casi egli è costretto al trattamento e perciò non lo accetta. 
Questa passività è stata descritta molto dettagliatamente da Fehr H.D., nel suo lavoro sulla psicoterapia e l’integrazione dei metodi individuali e di gruppo (Fehr H.D., 1976).
15. La passività dell’alcolista potrebbe anche essere interpretata come alessitimia, cioè come povertà nella comunicazione e nell’interazione, e come incapacità di creare legami emozionali, di creare cioè empatia. L’alessitimia fra gli alcolisti è frequente. Sull’alessitimia e sul suo trattamento in chi non è alcolista, hanno scritto Sifneos P.E. (1972) e Swiller H.I. (1988).
16. Il trattamento dell’alcolista e della sua famiglia deve essere ricompreso in un più generale programma di protezione e promozione della salute che integri sia la prevenzione primaria che la prevenzione secondaria e la prevenzione terziaria²⁴.
17. Per prevenzione primaria si intendono tutte le iniziative volte a tutelare e promuovere la salute, combattendo i disturbi alcolcorrelati nel loro insorgere e cercando di incidere sulle eventuali cause; per prevenzione secondaria si intende la diagnosi precoce delle persone e delle famiglie al cui interno il disturbo si manifesta; per prevenzione terziaria si intendono gli interventi riabilitativi volti a contenere e rimuovere le situazioni di cronicità invalidante.
18. Il trattamento dei disturbi alcolcorrelati richiede che siano organizzati specifici programmi territoriali di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Ciò significa la costituzione di una rete territoriale multidimensionale, con l’apporto dei singoli, delle famiglie, delle strutture socio-sanitarie, delle associazioni di volontariato, dei rappresentanti autorevoli della comunità. Il Club degli alcolisti in trattamento rappresenta un nodo fondamentale della rete.
19. Il programma territoriale e, all’interno di esso, il Club degli alcolisti in trattamento, costituisce il traitd’union tra i servizi pubblici e le istituzioni, da una parte, e l’iniziativa privata dei cittadini, i singoli e le famiglie, dall’altra. La costituzione di una tale rete comporta numerose difficoltà, e non è immune dal rischio di lotte di potere o di altra natura.
20. Il programma territoriale di controllo dei disturbi alcolcorrelati prevede interventi diversificati di informazione e di formazione permanente²⁵: di tutti i membri della società, nell’ambito della prevenzione primaria; delle famiglie in trattamento, per la cura dei disturbi alcolcorrelati; degli operatori, siano essi professionisti o volontari.
21. Il trattamento con l’alcolista²⁶ richiede a quanti, a vario titolo, vi partecipano, una profonda solidarietà e un intenso rapporto emozionale.

Note a cura di Valeria Matteucci

• 5 Oggi diremo «problemi legati al consumo delle bevande alcoliche».
• 6 Oggi diremo «nel campo della promozione della salute e dell’intervento precoce».
  
• 7 Oggi diremo «persona con problemi alcolcorrelati».
• 8 Oggi diremo «percorso di cambiamento».
• 9 La denominazione è presa dal DSM III già uscito all’epoca della pubblicazione del Manuale ed è stata mantenuta anche nella IV e nella V revisione del DSM-5 (2013).
• 10 Il rapporto/legame tra l’uomo e la sostanza è alla base della complessità dei problemi definita «alcolismo» in senso stretto in questo testo.
• 11 Oggi diremo «riconoscimento precoce/la diagnosi precoce» e «avvio precoce al processo di cambiamento».
• 12 Questo termine oggi è sostituito da «promozione dalla salute».
• 13 L’obiettivo del programma proposto è sia il colloquio motivazionale che la frequenza al Club degli alcolisti in trattamento (oggi Club Alcologici Territoriali).
• 14 Il primo contatto e l’avvio al processo di cambiamento, centrato sul Club.
• 15 Del progetto di cambiamento della persona.
• 16 Il progetto di cambiamento.
• 17 Oggi diremmo: «all’inizio di tutti gli approcci familiari», cioè dei programmi che coinvolgono le famiglie congiunte che vengono invitate a frequentare il Club.
• 18 Oggi Club Alcologici Territoriali.
• 19 Questi concetti furono superati dallo stesso Hudolin che passò a definire il Club non più un «gruppo di autoaiuto» come quelli dell’AA, bensì una «comunità multifamiliare» (cfr. Vl. Hudolin, Sofferenze multi- dimensionali della famiglia, Padova, Eurocare, 1995).
• 20 Vedi capitolo 4 della Terza Parte del Manuale dedicato a questo problema.
• 21 Qui intendiamo con Hudolin lo specifico «legame uomo/alcol».
• 22 Si tratta di una delle affermazioni più rilevanti di Hudolin, rivolta al futuro, anche perché all’epoca eravamo alla vigilia dell’enorme sviluppo delle neuroscienze. È evidente che egli richiede che il comportamento umano non sia riducibile solo alla sua base biologica, perché la componente sociale e culturale saranno sempre rilevanti indipendentemente dalle scoperte sulla base biologica.
• 23 La persona.
• 24 Termini oggi non utilizzati: integri la promozione della salute con il riconoscimento e l’intervento precoce.
• 25 Oggi si parla di Educazione Ecologica Continua, che è insieme formazione e aggiornamento continuo (vedi capitolo 6 della Quarta Parte del Manuale).
• 26 Oggi parliamo non di trattamento con l’alcolista e poi con la sua famiglia, ma di percorso di cambiamento della famiglia con problemi alcolcorrelati.